Łódzki Budżet Obywatelski 2025/2026

Menu
plik foto id: 1401956734

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO ZREALIZOWANIA W RAMACH ŁÓDZKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2025/2026

1. NAZWA I LOKALIZACJA PROJEKTU

Proszę wpisać nazwę i lokalizację projektu (do 400 znaków ze spacjami) - wypełnienie tego pola jest obowiązkowe.

2. DODATKOWE INFORMACJE O LOKALIZACJI

Mapa ma charakter poglądowy, stanowi dodatkowe wsparcie podczas przygotowania projektu i jego opiniowaniu. Możesz sprawdzić na niej własność działki na której planujesz swój projekt, możesz też zaznaczyć teren / miejsce, którego projekt dotyczy. Wskazana lokalizacja na mapie będzie wykorzystana do prezentacji projektów na zbiorczej mapie Łodzi - proszę wskazać możliwie dokładną, główną lokalizację projektu na mapie.

Uwaga: Dane pobierane są bezpośrednio z Łódzkiego Map Serwera w momencie kliknięcia na mapę (współrzędne geograficzne kursora na mapie są analizowane pod kątem możliwości pobrania informacji o numerze wskazanej działki oraz własności). W przypadku braku połączenia między serwerami lub z uwagi na przeciążenie serwera mapowego automatyczny odczyt może być niemożliwy - prosimy spróbować kilkakrotnie kliknąć w wybrane miejsce. Jeżeli nie jest możliwe wskazie/pobranie danych z serwera prosimy spróbować później. Wywołanie formularza w którym nie klikamy po mapie pozwala wysłać dane bez weryfikacji lokalizacji na mapie - w tym celu po wejściu na stronę formularza proszę nie klikać w mapę. Dane o numerze działki można wówczas wprowadzić wpisując ręcznie do formatki.

wprowadzona treść jest pusta lub za długa, proszę wpisać maksymalnie 255 znaków
Proszę podać numer ewidencyjny działki - wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe. Wskaż miejsce na powyższej mapie - pole zostanie wypełnione automatycznie.
Numer działki można także odczytać z przygotowanej dla Wnioskodawców mapy własności: https://mapa.lodz.pl/bo
wprowadzona treść jest pusta lub za długa, proszę wpisać maksymalnie 255 znakówWskaż miejsce na powyższej mapie - pole zostanie wypełnione automatycznie. Pole nie jest obowiązkowe ale będzie pomocne przy weryfikacji Państwa wniosku.
Wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe.

3. RODZAJ ZGŁASZANEGO ZADANIA

Informujemy, że przy wyborze zadań:

  • osiedlowych, że zgodnie z § 1. ust. 1. pkt 8. jest to projekt dotyczący jednego osiedla
  • ponadosiedlowych, że zgodnie z § 1. ust. 1. pkt 9. jest to projekt o zasięgu oddziaływania wykraczającym poza obszar jednego osiedla, w szczególności lokalizacje wskazane w § 4 ust. 1 i 2, tj. dotyczące placówek oświatowych i opiekuńczo-wychowawczych prowadzonych przez miast Łódź, instytucji kultury prowadzonych przez miasto Łódź, podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest miasto Łódź, Schroniska dla Zwierząt w Łodzi, a także zlokalizowane na terenie parku im. Józefa Piłsudskiego, Lasu Łagiewnickiego, obiektów rekreacyjnych: "Arturówek", "Stawy Jana", "Stawy Stefańskiego", "Młynek".
Proszę wybrać rodzaj zgłaszanego zadania - wypełnienie tego pola jest obowiązkowe.
Podział środków pomiędzy osiedlami został podany dla każdego osiedla i nie może być przekroczony w sumarycznym szacunkowym kosztorysie.

4. ELEMENTY SKŁADOWE WRAZ Z SZACUNKOWYMI KOSZTAMI PROJEKTU

Proszę podać szacunkowe kwoty elementów składowych kosztów realizacji projektu
(wartości należy podać w BRUTTO).

ELEMENTY SKŁADOWE
opis:
zł
opis:
zł
opis:
zł
opis:
zł
opis:
zł
opis:
zł
opis:
zł
opis:
zł
opis:
zł
opis:
zł
zł
Prosimy wpisać przynajmniej jedną składową projektu - wypełnienie tego pola jest obowiązkowe.

5. OPIS PROJEKTU

Proszę opisać projekt w możliwie zwięzłej formie. UWAGA! W materiałach informacyjnych zostaną zamieszczone jedynie zdania będące ścisłym opisem projektu.

Wypełnienie tego pola jest obowiązkowe.

6. DANE KONTAKTOWE DO PUBLICZNEJ WIADOMOŚCI

Uwaga: Podanie danych jest fakultatywne! Poniżej można wpisać dane kontaktowe, dzięki którym mieszkańcy mogą się kontaktować w sprawie złożonego projektu. Można podać dowolnie imię i nazwisko, numer telefonu lub adres mailowy. Dane te zostaną zamieszczone na stronie internetowej www.lodz.pl/bo.
Wypełnij tylko wtedy, gdy wyrażasz zgodę na ich upublicznienie. Jeżeli nie chcesz by Twoje dane były widoczne na naszej stronie internetowej, pozostaw to pole puste!

Wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe.

7. SPIS ZAŁĄCZNIKÓW

Całkowita wielkość załączników (format PDF, DOC, PNG lub JPG) nie może przekraczać 10MB. Załączając do projektu materiały graficzne zawierające dane osobowe, należy dokonać ich anonimizacji. W przeciwnym wypadku załączniki nie mogą zostać opublikowane na stronie internetowej www.lodz.pl/bo

Wymagane oświadczenia:
(Zaznaczenie wszystkich poniższych oświadczeń jest obowiązkowe w przypadku załączenia dodatkowych materiałów)
Oświadczam, że do udostępnionych przeze mnie, na rzecz miasta Łodzi, materiałów w wyżej wymienionej postaci, zwanych dalej „Materiałami”:

  • Posiadam prawa pozwalające na ich udostępnienie osobom trzecim celem publikacji na stronie internetowej www.lodz.pl/bo.
  • Publikacja Materiałów na stronie internetowej www.lodz.pl/bo nie będzie naruszała praw osób trzecich, w tym m.in. autorskich praw majątkowych i osobistych do utworu, oraz prawa do wizerunku.
  • Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie, w tym opracowanie i modyfikację Materiałów w celu publikacji na stronie internetowej www.lodz.pl/bo.

W przypadku wystąpienia osób trzecich przeciwko miastu Łódź lub innym podmiotom zaangażowanym w prowadzenie strony www.lodz.pl/bo z jakimikolwiek roszczeniami, z tytułu naruszenia praw osobistych lub majątkowych, w związku z publikacją Materiałów na stronie internetowej www.lodz.pl/bo zobowiązuję się do zaspokojenia tych roszczeń, oraz pokrycia wszelkich kosztów, jakie w związku z tym wystąpieniem miasto Łódź lub inny podmiot zaangażowany w prowadzenie strony internetowej www.lodz.pl/bo poniosły.

8. LIDER/LIDERZY I KONTAKT DO NICH

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją Łódzkiego Budżetu Obywatelskiego

  1. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Łodzi.
  2. Dane przetwarzane są w celu realizacji czynności urzędowych.
  3. Macie Państwo prawo do dostępu i sprostowania danych, ograniczenia przetwarzania danych, usunięcia danych, wniesienia sprzeciwu i cofnięcia wyrażonej zgody, na zasadach określonych w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.).
  4. Klauzula informacyjna jest dostępna na stronie www.bip.uml.lodz.pl, a także na stronie www.lodz.pl/bo lub do pobrania ( plik PDF 136 KB))

LIDER (1) - Informacje tylko do wiadomości Urzędu Miasta Łodzi

wprowadzona treść jest pusta lub za długa, proszę wpisać maksymalnie 255 znakówProszę wpisać imię LIDERA(1) - wypełnienie tego pola jest obowiązkowe.
wprowadzona treść jest pusta lub za długa, proszę wpisać maksymalnie 255 znakówProszę wpisać nazwisko LIDERA(1) - wypełnienie tego pola jest obowiązkowe.
podany adres e-mail pasuje do wzoru: moja-nazwa@moja-domena.plpodany adres e-mail nie został wprowadzony lub jest błędny, wpisz wg wzoru: moja-nazwa@moja-domena.plProszę podać adres e-mail do LIDERA (1) - wypełnienie tego pola jest obowiązkowe gdy nie podano numeru telefonu.

Na podany adres e-mail zostanie wysłane powiadomienie / potwierdzenie faktu złożenia projektu.

+48
podany numer TELEFONU pasuje do wzoru: 123456789podany numer TELEFONU nie został wprowadzony lub jest błędny, wpisz wg wzoru: 123456789
Proszę wpisać numer telefonu do LIDER (1) - wypełnienie tego pola jest obowiązkowe gdy nie podano adresu e-mail.

LIDER (2) - Informacje tylko do wiadomości Urzędu Miasta Łodzi

wprowadzona treść jest pusta lub za długa, proszę wpisać maksymalnie 255 znakówProszę wpisać imię LIDERA(2) - wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe.
wprowadzona treść jest pusta lub za długa, proszę wpisać maksymalnie 255 znakówProszę wpisać nazwisko LIDERA(2) - wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe.
podany adres e-mail pasuje do wzoru: moja-nazwa@moja-domena.plpodany adres e-mail nie został wprowadzony lub jest błędny, wpisz wg wzoru: moja-nazwa@moja-domena.plProszę podać adres e-mail do LIDERA (2) - wypełnienie tego pola jest obowiązkowe gdy nie podano numeru telefonu.
+48
podany numer TELEFONU pasuje do wzoru: 123456789podany numer TELEFONU nie został wprowadzony lub jest błędny, wpisz wg wzoru: 123456789
Proszę wpisać numer telefonu do LIDER (2) - wypełnienie tego pola jest obowiązkowe gdy nie podano adresu e-mail.

LISTA POPARCIA

Proszę załączyć listę poparcia - pobierz listę poparcia: plik w formacie DOC (55 KB)
lub plik w formacie PDF (128 KB). Klauzula informacyjna jest dostępna na stronie www.bip.uml.lodz.pl, a także na stronie www.lodz.pl/bo lub do pobrania ( plik PDF 112 KB)

Proszę dołączyć skan listy poparcia - wypełnienie tego pola jest obowiązkowe.

Poparcie ww. projektu oznacza także zgodę na ewentualne modyfikacje powstałe w wyniku procesu analizy projektu albo wycofanie niniejszego projektu przez Lidera lub Liderów. Informacje zawarte w liście poparcia są tylko do wiadomości Urzędu Miasta Łodzi.

OPINIA ZARZĄDZAJĄCEGO INSTYTUCJĄ

W przypadku projektu dotyczącego placówek oświatowych i opiekuńczo-wychowawczych prowadzonych przez miast Łódź, instytucji kultury prowadzonych przez miasto Łódź, podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest miasto Łódź, Schroniska dla Zwierząt w Łodzi proszę o załączenie opinii zarządzającego daną instytucją. Dokument Opinie zarządzającego instytucją wraz z opisem sposobu realizacji klauzuli dostępności - pobierz plik w formacie PDF (72,77 KB) lub pobierz plik w formacie DOC (37.34 KB)

Proszę dołączyć skan opinii - wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe.

Dziękujemy za złożenie formularza zgłoszeniowego do Łódzkiego Budżetu Obywatelskiego 2025/2026.
Przejdź do formularza - zgłoś kolejny projekt